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NTRODUCCIÓN
El nombre de viruela de los monos se
debe a que este virus se identificó por primera vez en simios a mediados
del siglo pasado. Sin embargo, se desconoce cuál es el reservorio
animal que alberga la enfermedad y estudios recientes apuntan a la
posibilidad de que se trate de roedores.
Al igual que ocurre con otras
enfermedades emergentes, existen lagunas de conocimiento sobre la
viruela de los monos, pero estas áreas están en permanente evolución
gracias a la investigación.
En el momento de escribir este
artículo no existe una guía de práctica clínica aceptada y publicada en
los organismos oficiales del gobierno español. Hasta que esto se
publique los comentarios que se exponen en este articulo están basados
en la mejor evidencia disponible.
LA VIRUELA DE LOS MONOS COMO ENFERMEDAD EMERGENTE
Las enfermedades infecciosas
emergentes se caracterizan por un aumento del número de infectados y la
expansión a territorios previamente no afectados por la enfermedad. La
mayoría de estas enfermedades se deben a agentes infecciosos (virus,
parásitos, bacterias) que saltan de los animales a los humanos, o que se
transmiten entre animales y/o personas a través de vectores,
principalmente insectos.
La expansión de estas enfermedades
está estrechamente relacionada con la ruptura de sus nichos ecológicos.
Las deforestaciones y el aumento de temperaturas consecuencia del cambio
climático propician la migración de vectores y reservorios hacia nuevas
regiones geográficas. La mejora de las comunicaciones y el incesante
comercio global que incluye la ganadería, los vuelos transcontinentales y
el comercio de animales y plantas exóticas contribuyen a cerrar este
bucle.
Algunos ejemplos bastan para
comprender la transcendencia de estas enfermedades. A nivel
internacional podemos citar la amplia expansión de enfermedades virales
como el dengue y el zika, la cual ha ocurrido en paralelo a la llegada
del mosquito vector a regiones que hasta hace poco estaban libres de él.
Otro ejemplo puede ser la epidemia de Ébola, una enfermedad de origen
animal transmitida por contacto próximo, que entre el 2014 y el 2016
asoló varios países del oeste africano y alcanzó Europa con la
repatriación de expatriados enfermos.
En nuestra historia nacional reciente
destaca el brote de meningoencefalitis por virus del Nilo en 2021,
asociado a la llegada de aves migratorias infectadas y trasmitido a
humanos a través de un mosquito común en España; o la detección del
primer caso en humanos de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en 2016,
una enfermedad adquirida por la picadura de garrapatas que pudo alcanzar
nuestro país por migración aviar o importación de ganado.
Las megaciudades interconectadas, con
señas de identidad como son sus grandes aglomeraciones de ciudadanos,
caracterizan este inicio del siglo XXI. Estas megaciudades reúnen las
condiciones ideales para que algunas de estas enfermedades emergentes se
puedan expandir fácilmente. Esto es especialmente cierto cuando dichas
enfermedades se transmiten por vía área. El paradigma de esta situación
es la pandemia de COVID-19, que gripó ciudades y países, suspendiendo su
interconectividad y confinando a las poblaciones en sus domicilios.
La viruela de los monos forma parte de
estas enfermedades emergentes que han alcanzado nuestro país. Su
transmisión entre humanos puede darse por vía área o por contacto
directo o indirecto con las lesiones dermatológicas de estos pacientes.
Su gran riesgo es que pueda convertirse en endémica si alcanza a
roedores u otros mamíferos que puedan actuar como reservorio de este
virus.
VIRUELA DE LOS MONOS: LA ENFERMEDAD
Su rápido crecimiento y expansión ¿a qué se debe?
El primer caso de viruela de los monos
en humanos se describió en la República Democrática del Congo en 1970.
Desde entonces la enfermedad se ha descrito en países vecinos de la
región de África Occidental y Central, donde el número de casos ha ido
en aumento en las últimas décadas, superando un total de 24 000
pacientes. No es la primera vez que la enfermedad se trasladada fuera
del continente africano, pero es la primera vez que se detecta una
eclosión de casos afectando a múltiples países en un breve periodo de
tiempo (Inglaterra, Bélgica, Suecia, Francia, Italia, Portugal, Estados
Unidos, Canadá, y España entre otros).
En las últimas décadas la edad media
de los pacientes afectados por la viruela de los monos ha aumentado de
los 4 a los 21 años. Detrás de este cambio subyace un factor muy
evidente. La viruela de los monos tiene una gran semejanza tanto
genética como clínica con la viruela humana, la gran pandemia que causó
centenares de millones de muertos a lo largo de varios siglos. La
Organización Mundial de la Salud consiguió erradicarla en el año 1980
gracias a un programa mantenido de vacunación masiva a nivel mundial. A
partir de este momento se consideró innecesaria la vacunación y se
suspendió. Un efecto indirecto de esta vacuna era que ofertaba
protección de hasta el 85% contra la viruela de los monos. La suspensión
de la vacunación supuso que las nuevas generaciones africanas perdieran
su protección contra la viruela de los monos. A diferencia de la
viruela humana, la viruela de los monos siguió activa en mamíferos que
actuaron como reservorio de la enfermedad. El resurgir de la viruela de
los monos en África representa la ausencia de inmunidad por parte de la
población subsahariana y su expansión a los países occidentales
representa en el mismo fenómeno.
¿Cuál es su clínica?
Los enfermos que contraen la infección
tardan una media de 13 días (entre 6 y 28) en mostrar los primeros
síntomas. Aunque algunos pacientes tienen formas leves, la presentación
clásica se inicia con fiebre alta, postración, dolor de cabeza, dolor
muscular e inflamación de nódulos linfáticos (adenopatías). En esta fase
no hay inflamación de los ojos (conjuntivitis) o de la nariz (rinitis).
Transcurridos varios días aparecen lesiones en la piel en forma de
pápulas que evolucionan a vesículas y pústulas. Estas lesiones se
desarrollan sincrónicamente, lo que significa que todas las
vesículas/pústulas corporales se encuentran en la misma etapa de
desarrollo. Las lesiones se concentran en la cara y las extremidades
(incluyendo palmas y plantas), pero afectan también otras zonas
corporales, incluyendo el tronco, los genitales y las mucosas. Esta
etapa puede durar una o varias semanas, desarrollando las pústulas
costras que al caer dejan cicatrices más o menos profundas. Una
complicación frecuente es la sobreinfección de dichas pústulas.
La mortalidad que asocia la viruela de
los monos oscila entre el 1 y el 11%, pudiendo ser inferior en zonas
con fácil acceso a cuidados sanitarios y a unidades de cuidados
intensivos de alta tecnología para los pacientes más graves.
¿Cómo se transmite la enfermedad?
La enfermedad se contagia al hombre por dos mecanismos diferentes.
- De animal reservorio a hombre:
suele atribuirse a la caza de carne de selva (principalmente pequeños
mamíferos). La persona infectada adquiere el virus al entrar en contacto
con fluidos corporales o lesiones del animal durante la manipulación o
la ingesta de carnes poco cocinadas.
- De hombre a hombre:
se transmite por vía área con una baja transmisibilidad (se infecta
menos del 10% del entorno del paciente) y por contacto directo o
indirecto con las lesiones cutáneas. La transmisión vertical de madre a
feto existe, pero se desconoce cuál es su incidencia real. La
transmisión entre parejas sexuales se cree que es por contacto con
lesiones cutáneas inguinales o transmisión área cercana y prolongada.
La transmisión por vía área se
inicia cuando aparecen los primeros síntomas de la enfermedad y no está
bien delimitado el momento en que desaparece. El contacto por las
lesiones dermatológicas perdura hasta la desaparición de las mismas.
¿Con qué enfermedades se puede confundir?
La viruela de los monos se puede
asemejar a otras enfermedades infecciosas lesiones dermatológicas
similares, la viruela humana y la varicela-zoster.
- Viruela humana: las manifestaciones
de la viruela de los monos se superponen casi al completo con la
viruela humana. Un rasgo diferenciador es la presencia de adenopatías en
los pacientes con la viruela de los monos. Además, la mortalidad
ocasionada por la viruela humana es superior al 50% y su transmisión por
vía área muy importante. Alrededor del 80% de las personas en el
entorno del paciente se infectaban, lo que contrasta el porcentaje
inferior a 10% de la viruela de los monos. Esta enfermedad, aunque esta
erradicada actualmente, puede reaparecer como arma de guerra biológica.
- Varicela-Zoster:
puede plantear alguna duda diagnóstica, pero las diferencias clínicas
son evidentes. En primer lugar, las lesiones dermatológicas evolucionan
en diversos estadios, es decir, no es una evolución uniforme como ocurre
con las lesiones de la viruela de los monos. En segundo lugar, las
lesiones no afectan las palmas ni las plantas y no suelen dejar
cicatrices cuando se caen las costras.
¿Qué personas tienen mayor riesgo de adquirir una forma grave de la enfermedad?
- Pacientes con inmunodepresión (ej.
pacientes oncológicos o con VIH): No hay estudios que se hayan centrado
en estos pacientes, pero los casos y las pequeñas series publicadas
indican que el pronóstico es grave al asociar una mortalidad elevada.
Por tanto, es aconsejable considerarlos como un grupo de alto riesgo que
debe evitar cualquier actividad que suponga un riesgo sobreañadido.
- Embarazo: No existen estudios
concluyentes, pero los casos publicados evidencian una muerte fetal
precoz con signos de la enfermedad en el feto. También cabe aceptar que
el feto pueda infectarse en el momento del parto si la madre tiene
clínica. Con los pocos datos actuales, es razonable que se tomen todas
las precauciones para evitar el contagio de la mujer embarazada y en
caso de convivencia con un enfermo hacer un seguimiento exhaustivo del
embarazo y decidir cuál es momento correcto para el parto.
- Equipos sanitarios:
el contacto cercano y prolongado con el paciente y su entorno, así como
la manipulación de muestras biológicas, hace más probable el contagio.
Las medidas de autoprotección son importantes para los equipos
asistenciales, los equipos de limpieza, y el personal de laboratorio.
Si bien es cierto que la
mortalidad de los primeros brotes que se identificaron se centró en los
niños, el porcentaje que los niños representan sobre el total de muertos
ha disminuido con el aumento de la edad media de los pacientes
infectados.
¿Como se realiza el diagnóstico?
En zonas con escasez o difícil acceso a
recursos diagnósticos, como pueden ser las zonas selváticas de países
subsaharianos, la identificación de la enfermedad se basa en criterios
clínicos. Cuando existen los recursos la clínica sospechosa debe
confirmase mediante pruebas de laboratorio. La técnica más recomendada
es el análisis mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR en sus
siglas en inglés) de muestras de lesiones dermatológicas. Las serologías
y antígenos pueden tener utilidad en pacientes sin exposición previa a
virus de la misma familia por haber pasado la enfermedad o haber sido
vacunados. El protocolo de seguridad del laboratorio debe ser altamente
riguroso para minimizar la posibilidad de contagio.
¿Cuál es su prevención y tratamiento?
- Vacunación: La vacunación puede
ayudar a prevenir la enfermedad o formas graves de la misma en equipos
sanitarios, personal de laboratorio y contactos cercanos de pacientes
infectados. El problema central de las vacunas clásicas contra la
viruela humana es que emplean virus atenuados, por lo que están
contraindicadas en pacientes inmunodeprimidos (ej. VIH). Este hecho ha
limitado su uso para la prevención de la viruela de los monos en zonas
del África subsahariana con alta prevalencia de VIH/SIDA y escasos
recursos diagnósticos. Las nuevas generaciones de vacunas, con un mejor
perfil de seguridad, pueden ofrecer una salida a esta situación de
bloqueo relacionada con las vacunas de virus atenuados.
- Otras medidas preventivas : Mientras se
estudia en más detalle la transmisión de la enfermedad, es importante
considerar las siguientes medidas de prevención.
- Los pacientes con sintomatología deben
de estar en aislamiento hospitalario que evite la transmisión por
contacto directo o indirecto con partículas infecciosas y la transmisión
por vía aérea.
- Se debe identificar a los contactos de
los pacientes, los cuales deben aislarse de manera estricta mientras se
confirma o descarta si están infectados. Esta cuarentena se pueda hacer
en el domicilio si reúne las condiciones adecuadas, o en un centro donde
la persona pueda aislarse correctamente.
- El personal clínico y
de laboratorio al cuidado de los pacientes debe equipos de
autoprotección adecuados. Se recomienda que el personal que entre en
contacto con el paciente sea el mínimo posible, esté entrenado en el
manejo y cuidado de este tipo de casos, y a ser posible que esté
vacunado.
¿Cuál es el papel de los veterinarios en esta enfermedad?
Los veterinarios tienen un papel
importante en prevenir que la viruela de los monos se convierta en una
enfermedad endémica en España. Para ello, es necesario descartar la
transmisión de la enfermedad a las mascotas de los pacientes y de sus
contactos, así como a roedores y otros animales peri-domésticos. Así
mismo, es importante regular de manera estricta la importación de
animales desde zonas endémicas y someterlos a cuarentena en caso de
sospecha. En sus actividades los veterinarios deben de usar los equipos
de autoprotección adecuados para evitar contagios.
¿Qué fármacos se pueden emplear?
El tratamiento del paciente depende de
la gravedad de la enfermedad. Es importante aliviar los síntomas de la
enfermedad, dar un cuidado apropiado a las lesiones cutáneas y
garantizar la una nutrición e hidratación adecuada. Algunos antivirales
propuestos para tratar esta enfermedad son tecovirimat, cidofovir,
brincidofovir, pero se carece de experiencia clínica extensa.
CONCLUSIONES
La viruela de los monos forma parte de
las enfermedades emergentes que han alcanzado nuestro país. La
resurgencia de esta enfermedad va ligada a generaciones de jóvenes no
fueron vacunados contra la viruela humana tras la erradicación de la
enfermedad y que por tanto tampoco tienen la protección que esta vacuna
ofrecía contra la viruela de los monos. La eclosión del brote actual que
afecta a multitud de países en diferentes continentes pone de
manifiesto la vulnerabilidad de la sociedad moderna con sus megaciudades
interconectadas y estructuras sociales. Otro aspecto que debe ponerse
en valor es el riesgo de que la enfermedad se establezca definitivamente
fuera de África Occidental y Central a través de la afectación de
mamíferos autóctonos que puedan convertirse en nuevos reservorios de la
enfermedad.
Es importante el trabajo del
ministerio y las consejeritas de salud en el desarrollo de guías de
práctica clínica que permitan dar una respuesta homogénea, eficaz y
universal a este reto que enfrenta la sanidad actualmente.
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